Erekcijos fiziologija ir impotencijos mechanizmas

Integruotą ryšį tarp varpos sustandėjimo ir suglebimo veikia daugybė centrinių ir periferinių veiksnių, pvz., daugybė neuromediatorių, hormonų, mechaninė ir kitokia juslinė stimuliacija ir tam tikrų ligų procesai. Per paskutinius tris dešimtmečius mūsų žinios apie impotencijos fiziologiją ir patofiziologiją gerokai sustiprėjo. Gerėjant supratimui apie erekciją buvo atrasta daugybė vaistų ir gydymo būdų, pvz., fosfodiesterazės inhibitoriai, šlaplės lazdelės ir injekcijos į varpos akytkūnius. Geresnis supratimas, kaip tam tikri ligų
procesai veikia erekcijos funkciją, taip pat suteikė galimybę kurti strategijas siekiant užkirsti kelią impotencijai.
Anatomija
Dvi pagrindinės varpos funkcijos yra šlapimo šalinimas ir lytinė funkcija. Varpos paviršiniai sluoksniai yra epidermis, paviršinė fascija (Colles fascija) ir Buck fascija . Trys giliau esančios varpos struktūros yra trys cilindrai – du varpos akytkūniai (corpora cavernosal) ir vienas šlaplės kempinkūnis (corpus spongiosum). Šlaplės kempinkūnis platėja distaliai ir suformuoja varpos galvutę, kurioje yra šlaplės anga, per kurią šlapinamasi.
Šlaplės kempinkūnis prasideda tarpvietėje. Jį supa stormeninis akytkūnio raumuo. Varpos akytkūniai yra apsupti balzganojo dangalo, dėl jų esant erekcijai varpa būna standi. Dėl nevisiškos pertvaros tarp varpos akytkūnių, jie susisiekia distaliai.
Varpos arterijos atsišakoja nuo vidinės gaktos arterijos, kuri atsišakoja nuo papilvės arterijos. Vidinė gaktos arterija išsišakoja į akytkūnio arteriją, nugarinę varpos arteriją ir stormeninę šlaplės arteriją (kuri išsišakoja į šlaplės ir stormens arterijas). Akytkūnių arterijos išsišakoja į vingiuotąsias arterijas, kurios atsiveria tiesiai į akytkūnių ertmeles (sinusoidus). Šios ertmelės sudarytos iš lygiųjų raumenų bei endotelio ir dėl jų varpa gali sustandėti.
Akytkūnių sinusoidai ištuštėja per venules, iš kurių kraujas teka į podangalinį rezginį ir galiausiai į emisines venas . Toliau kraujas venomis iš varpos teka per apsukines venas ir giliąją nugarinę varpos veną. Per paviršinę nugarinę varpos veną, esančią prieš Buck fasciją, kraujas pašalinamas iš paviršinių varpos audinių.
Varpos nervai sudaryti iš simpatinio pluošto, prasidedančio ties krūtinės ir juosmens slanksteliais (T11–L2), ir parasimpatinio pluošto, prasidedančio ties kryžkauliu (S2–S4). Parasimpatiniai pluoštai atsakingi už varpos sustandėjimą, o simpatiniai – už varpos suglebimą. Varpoje taip pat yra somatinių nervų sistema, kurioje yra juslinių ir motorinių nervų, atsakingų
už stormeninio akytkūnio raumens ir sėdmeninio akytkūnio raumens susitraukimus.


Varpos erekcijos fiziologija
Varpos standėjimo ir suglebimo mechanizmas
Apibrėžti trys erekcijos tipai: naktinė, refleksogeninė ir psichogeninė (arba centrinė). Naktinė erekcija dažniausiai įvyksta po greito akių judėjimo miego fazės. Refleksogeninė erekcija įvyksta stimuliuojant lytinius organus.
Centrinė, arba psichogeninė, erekcija įvyksta stimuliuojant jutimus, pvz., uoslės ar vaizdiniais dirgikliais, arba kilus erotinių minčių.
Sustandėjimas iš esmės vyksta dėl akytkūnių sinusoidų atsipalaidavimo, arterijų plėtimosi ir venų siaurėjimo (2). Pirmiausia vykstant lytinei stimuliacijai iš akytkūnio nervų galūnėlių išsiskiria neurotransmiteriai. Dėl to pradeda plėstis akytkūnių arterijos ir sustiprėja kraujo tėkmė. Sustiprėjus kraujo tėkmei į akytkūnių sinusoidus, jie išsiplečia, todėl užspaudžiamas podangalinis venų rezginys tarp balzganojo dangalo ir periferinių sinusoidų.
Dėl to susilpnėja kraujo ištekėjimas venomis. Akytkūnių lygiųjų raumenų atsipalaidavimas priklauso nuo endokrininių, parakrininių ir autokrininių mechanizmų. Įsitempus balzganajam dangalui, užsispaudžia emisinės venos tarp vidinio žiedinio ir išorinio išilginio sluoksnių ir toliau slopinamas kraujo ištekėjimas venomis. Dėl didėjančio spaudimo varpos akytkūniuose atsiranda visiška ir galiausiai standi erekcija.
Suglebimas vyksta trimis etapais . Pirmasis etapas – laikinas varpos kūno vidinio spaudimo padidėjimas, reiškiantis, kad prasidėjo lygiųjų raumenų susitraukimai. Antrajame etape spaudimas lėtai mažėja dėl pamažu atsiveriančių veninių kanalų. Paskutiniame etape spaudimas staigiai mažėja, nes kraujas išteka visiškai atsivėrusiomis venomis.

Centriniai erekcijos mechanizmai


Trys centrinės nervų sistemos sritys, daugiausia tyrinėtos siekiant gauti informacijos apie erekciją, yra paraventrikuliniai branduoliai, medialinė preoptinė sritis ir hipokampas. Šie centrai laikyti svarbiais varpos erekcijos ir lytinio potraukio integracijos centrais . Daugiausia tyrinėti centrinės nervų sistemos neurotransmiteriai, dalyvaujantys varpos standėjimo procese, yra dopaminas ir serotoninas. Dopaminas, iš fenilalanino sintetinamas katecholaminas, padeda sukelti erekciją veikdamas paraventrikulinių
branduolių D2 receptorius . Serotoninas daugiausia slopina erekciją veikdamas HT1A receptorius. Neuronų, kuriuose yra serotonino, galima rasti pailgųjų smegenų priekinės dalies tinkliniame darinyje, smegenų kamieno siūlės branduoliuose (nuclei raphe), serotonino yra ir pailgąsias bei nugaros smegenis jungiančiuose neuronuose . Kiti svarbūs erekcijos inhibitoriai yra norepinefrinas, gama aminosviesto rūgštis (GASR), prolaktinas ir enkefalinai . Oksitocinas taip pat turi svarbią funkciją vegetacinėje nervų sistemoje. Tyrimais nustatyta, kad įšvirkštas į paraventrikulinį branduolį, šoninį smegenų skilvelį ir hipokampą oksitocinas yra stiprus erekcijos induktorius. Šią erekciją galima blokuoti į paraventrikulinį branduolį arba į šoninius skilvelius įšvirkščiant oksitocino antagonistų (7–9).

Periferiniai erekcijos mechanizmai


Periferiniais neurotransmiteriais laikomi iš periferinių nervų ir iš endotelio išsiskiriantys neurotransmiteriai . Neurogeniniai neurotransmiteriai yra azoto monoksidas (neuronų), vazoaktyvusis žarnyno peptidas (VŽP), acetilcholinas ir norepinefrinas. Azoto monoksidas (NO) yra pagrindinis varpos erekcijos neadrenerginių, necholinerginių mechanizmų mediatorius,
azoto monoksido sintazės sintetinamas iš L arginino (NOS) .
Vykstant lytinei stimuliacijai, NO išleidžiamas į nervų galūnėles ir endotelio ląsteles. NO skatina GTF konversiją į ciklinį GMF naudodamas guanilato ciklazę. Ciklinis GMF savo ruožtu yra atsakingas už akytkūnių kraujagyslių lygiųjų raumenų atsipalaidavimą. Žmogaus varpos arterijų ir trabekulinių lygiųjų raumenų susitraukimas iš esmės vyksta dėl alfa 1 adrenerginių receptorių
stimuliacijos . Noradrenerginis kelias sukelia varpos suglebimą po ejakuliacijos ir bazinį akytkūnių lygiųjų raumenų tonusą nesant
lytinio aktyvumo. Dėl adrenerginės stimuliacijos susiaurėja varpos arterijos ir susitraukia akytkūnių lygieji raumenys. Dėl to susilpnėja arterinio kraujo tėkmė ir per venas geriau pašalinamas kraujas .
Per paskutinius kelerius metus sukurtose strategijose, kaip pagerinti erekcijos funkciją ir užkirsti kelią ED, daugiausia dėmesio skiriama endoteliui.
Su endoteliu susiję neurotransmiteriai yra endotelinas 1, NO (endotelio) ir prostaglandinas E1. Endotelinas 1 sintetinamas akytkūnio sinusoidų endotelio ir yra atsakingas už kraujagyslių lygiųjų raumenų susitraukimą.
Įrodyta, kad prostaglandinai akytkūnių lygiųjų raumenų susitraukimus gali tiek stimuliuoti, tiek slopinti. Prostaglandinai gaminami iš arachidono rūgšties veikiant ciklooksigenazei . Akytkūnių lygieji raumenys išskiria dviejų tipų prostanoidus: PGF2 alfa ir PGE2, kurie sukelia akytkūnių lygiųjų raumenų atpalaidavimą.
Akytkūnių lygieji raumenys varpai esant suglebusiai yra toniškai susitraukę, dėl to į varpą teka mažiau arterinio kraujo. Kraujo PO2, varpai esant suglebusiai, paprastai yra 35 mm Hg . Vykstant stimuliacijai norepinefrinas iš nervų galūnėlių bei endotelinai ir prostaglandinas F iš endotelio aktyvina lygiųjų raumenų ląsteles, inozitolio trifosfatą ir diacilglicerolį. Tai sukelia ląstelinio kalcio išskyrimą, o atsivėrus kalcio kanalams – kalcio antplūdį iš tarpląstelinio tarpo. Dėl kalcio antplūdžio prasideda reiškinių seka, įskaitant kalcio jungimąsi su kalmodulinu ir miozino lengvųjų grandinių fosforilinimą, dėl kurių susitraukia lygieji raumenys.

Erekcijos disfunkcijos (sutrikimo) arba impotencijos patofiziologija


Grupuojant impotencijos priežastis sukurta daug klasifikavimo sistemų. Impotencija galima priskirti arba prie specifinių fiziologinių, pvz., neurogeninių, kraujagyslinių ar endokrininių, priežasčių, arba prie psichiatrinių ir psichogeninių priežasčių.
Kitos priežastys gali būti traumos ir tam tikri vaistai. Kitose impotencijos klasifikacijose orientuojamasi į ligas, pvz., cukrinį diabetą, prostatos sutrikimus, kvėpavimo sistemos sutrikimus ir hipogonadizmą. Šioje dalyje aprašant impotencijos priežastis naudojamos abi klasifikacijos sistemos.


Neurogeninė impotencija (erekcijos disfunkcija  ED)


Apskaičiuota, kad 10–19 % impotencijos atvejų yra neurogeninės kilmės .
Neurogeninė impotencija gali būti klasifikuojama kaip sukelta periferinių ir centrinių priežasčių. Periferinė neurogeninė impotencija išsivysto kaip varpos jutimo ar vegetacinių nervinių skaidulų pažeidimo pasekmė. Su periferine impotencija siejamos
būklės yra cukrinis diabetas ir radikali prostatektomija. Iki 80 % vyrų, kuriems atlikta radikali prostatektomija, pasireiškia ED. Ji yra dažnas šių pacientų nusiskundimas . Centrinė neurogeninė impotencija pasireiškia pacientams po tam tikrų nugaros smegenų sužalojimų. Pacientams, kurių nugaros smegenų pažeidimas yra virš kryžkaulio parasimpatinių centrų, išlieka refleksogeninė erekcija. Jai sukelti pakanka minimalios taktilinės stimuliacijos.
Jei pažeidžiami kryžkaulio parasimpatiniai centrai, refleksogeninės erekcijos nebūna ir pasireiškia sunkaus laipsnio impotencija. Refleksogeninė erekcija išlaikoma 95 % atvejų, jei patiriamas visiškas viršutinės nugaros smegenų dalies pažeidimas. Tik 25 % pacientų po visiško apatinės nugaros smegenų dalies pažeidimo gali pasiekti erekciją . Kiti patologiniai procesai, siejami su neurogenine impotencija, yra Parkinsono liga, smilkininės skilties epilepsija, Alzheimerio liga, Šai-Dragerio sindromas bei encefalitas.
Manoma, kad Parkinsono liga sukelia impotenciją dėl sutrikdyto dopaminerginės sistemos balanso .


Kraujagyslinė Impotencija (erekcijos disfunkcija  ED)

Kraujagyslinė ED gali išsivystyti dėl arterinės kraujotakos nepakankamumo arba dėl venų okliuzijos sutrikimo, dar žinomo kaip veninis nuotėkis. Pacientams, sergantiems arteriogenine impotencija, varpos arterijų perfuzija paprastai sutrinka dėl aterosklerozės. Pacientams, patyrusiems dubens ar tarpvietės traumų, dažniau pasitaiko bendrosios varpos ar akytkūnio arterijos
trumpos atkarpos stenozė .
Daugelio naujų tyrimų rezultatai parodė, kad impotencija susijusi su širdies ir kraujagyslių ligomis. Abiejų būklių rizikos veiksniai tokie patys, pvz., cukrinis diabetas, padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje, rūkymas, nutukimas, hipertenzija ir vyresnis amžius. Todėl nestebina, kad impotencija gali būti prognostinis širdies priepuolio požymis. Atliekant prostatos vėžio prevencijos tyrimą
buvo perspektyviai stebima daugiau kaip 4 000 vyrų, nepatyrusių impotencijos.
Per 5 metus 57 % šių vyrų išsivystė įvairaus laipsnio impotencia. Vyrams, patiriantiems erekcijos sutrikimus, gerokai dažniau pasireiškė širdies ir kraujagyslių ligų požymių. Iš tikrųjų 11 % vyrų širdies ir kraujagyslių ligų požymių pasireiškė per 5 metus ir maždaug 15 % vyrų – per 7 metus nuo impotencijos išsivystymo . Kito dr. Montorsi ir kolegų atlikto tyrimo duomenimis, impotencijos paplitimas tarp vyrų, sergančių simptomine vainikinių arterijų liga (VAL), yra 49 %. Šie pacientai
impotenciją pastebėjo vidutiniškai 39 mėnesiais anksčiau nei krūtinės anginą .
Dr. Montorsi šias išvadas paaiškino arterijų skersmens teorija . Pagal šią teoriją mažesnės arterijos labiau nei didelės nukenčia nuo endotelio pažeidimų ir yra labiau linkusios į okliuziją. Tai paaiškina, kodėl pacientams dažnai impotencija gali pasireikšti anksčiau už VAL, VAL – anksčiau už insultą, o insultas – anksčiau už periferinių kraujagyslių ligą. Taigi impotencija yra svarbus naujas būdas įvertinti, kam gali kilti kraujagyslių ligos rizika. Pacientai, kurie kreipiasi pagalbos dėl impotencijos, privalo nedelsdami pasitikrinti dėl širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių.
Venogeninė impotencija pasireiškia dėl nepakankamos venų okliuzijos. Pacientai dažnai nurodo negalį išlaikyti erekcijos. Venogeninės impotencijos etiologija apima balzganojo dangalo degeneracinius pakitimus ir traumas, dėl kurių
nepakankamai užspaudžiamos podangalinės ir emisinės venos. Be to, varpos akytkūnių lygiųjų raumenų, pertvarėlių ir endotelio fibroelastinių struktūros savybių pakitimas irgi gali lemti veninį nuotėkį. Dažnai varpos sinusuose padidėja kolageno sankaupų ir sumažėja elastinių skaidulų, esant padidėjusiam cholesterolio kiekiui, po varpos traumų, sergant cukriniu diabetu bei esant vyresniam amžiui . Akytkūnių lygiųjų raumenų kiekio mažėjimas yra svarbus veninio nuotėkio prognostinis požymis. Tiesą sakant, Sattar ir kolegos nustatė, kad pacientų, kurių erekcija normali, akytkūnio audinys naudojant desmino ir aktino antikūnus nusidažė stipriau
nei pacientų, kuriems pasireiškia veninis nuotėkis (atitinkamai 38,5 % ir 45,2 %, palyginti su 27,4 % ir 34,2 %) (30). Kita venogeninės impotencijos priežastis yra nepakankamas lygiųjų raumenų atsipalaidavimas, dėl kurio nepakankamai užspaudžiamos podangalinės venulės. Galiausiai venogeninę impotenciją gali sukelti venų šuntai, pvz., sukurti gydant priapizmą .


Endokrininės priežastys


Dažniausia endokrinopatija, siejama su impotencija, yra hipogonadizmas. Kitos su impotencijos siejamos endokrinopatijos yra hiperprolaktinemija ir hipotiroidizmas.
Abi ligos susijusios su sumažėjusiu testosterono kiekiu plazmoje, o tai prisideda prie impotencijos.
Androgenai ir erekcija
Manoma, kad androgenų trūkumas trikdo erekciją per keturis pagrindinius mechanizmus: sutrinka NOS išskyrimas, pakinta 5 tipo fosfodiesterazės gamyba ir aktyvumas, sutrinka akytkūnių nervų funkcija ir prisideda prie varpos venų okliuzinės ligos.
Atliekant gyvūnų tyrimus nustatyta, kad androgenai reguliuoja NOS izoformų kiekį akytkūniuose . Traish ir kolegų atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad iškastravus suaugusius žiurkių patinus sumažėjo varpos nervų ir endotelio gaminamos NOS aktyvumas. Tai siejama su erektilinio atsako į akytkūnių nervo elektrinę stimuliaciją sumažėjimu. Nustatyta, kad NO nulemtas akytkūnių kraujagyslių ir pertvarėlių lygiųjų raumenų atsipalaidavimas taip pat priklauso nuo androgenų .
Androgenai padeda palaikyti varpos audinių inervaciją. Schirar nustatė, kad androgenų receptorių yra maždaug 40 % neuronų, sudarančių didžiojo dubens nervinį mazgą, kuris inervuoja žiurkės varpos akytkūnius .
Giuliano ir kolegų nuomone, androgenai pagerina akytkūnių nervų funkciją periferiškai veikdami nugaros smegenyse (37). Syme ir kolegos tyrė 45 Sprague-Dawley žiurkių patinus, kuriems buvo atlikta abipusė akytkūnių neurotomija, po kurios vienoje pusėje persodintas nervas naudojant genitofemoralinį nervą . Tada žiurkės atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstytos į kastruotų, nekastruotų ir gaunančių testosterono grupes.
Tyrėjai nustatė, kad dėl kastracijos suprastėjo erekcijos atsakas į elektrinę stimuliaciją po nervo persodinimo, o gaunant pakaitinio testosterono erekcijos atsakas tapo panašus į nekastruotų gyvūnų. Šių tyrimų duomenimis, androgenai gali turėti įtakos akytkūnių nervo išsaugojimui ir funkcijai.
Androgenų trūkumas gali būti svarbus veiksnys, prisidedantis prie venų okliuzinės ligos. Galimi keturi mechanizmai: pertvarėlių lygiųjų raumenų kiekio mažinimas, balzganojo dangalo fibroelastinių savybių keitimas, podangalinių riebalų sankaupų didinimas ir lygiųjų raumenų jungiamojo audinio sankaupų didinimas. Bhasin ir kolegų atliktų gyvūnų tyrimų rezultatai parodė, kad androgenai skatina pliuripotencinių kamieninių ląstelių virtimą raumeninėmis ir slopina jų tapimą adipocitais . Taigi dėl androgenų trūkumo varpos akytkūnių podangalinėje srityje gali kauptis adipocitų, o tai, savo ruožtu, gali lemti akytkūnių lygiųjų raumenų negebėjimą užspausti
podangalinių venulių. Traish ir kolegos nustatė, kad dėl androgenų trūkumo sumažėja akytkūnių lygiųjų raumenų kiekis ir slėgis varpos akytkūniuose po akytkūnių nervo stimuliacijos Galiausiai, tyrimų duomenimis, dėl androgenų trūkumo padidėja kolageno
sankaupų akytkūnių lygiuosiuose raumenyse, nes:

1) sumažėja parakrininių augimo faktorių (pvz., kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus, fibroblasto augimo faktoriaus ir į insuliną panašaus augimo faktoriaus),
2) padaugėja jungiamojo audinio baltymų (pvz., jungiamojo audinio augimo faktorius ir transformuojantis augimo faktorius beta 1) ir 3) sumažėja metaloproteinazių (40). Visi šie veiksniai prisideda prie kolageno sankaupų akytkūnių lygiuosiuose raumenyse didėjimo ir, manoma, prisideda prie veninio nuotėkio.
Psichogeninė Impotencija  (Erekcijos disfunkcija ED)
Psichogeninės ED priežastys atsiranda sutrikus pusiausvyrai tarp stimuliuojančių ir slopinančių signalų, kuriuos nugaros smegenų erekcijos centrai gauna iš pagumburio, galvos smegenų kamieno ir galvos smegenų žievės. Slopinančių signalų nugaros smegenų erekcijos centrui perviršis sukelia impotenciją. Taip pat esant nepaprastai dideliam simpatinių signalų srautui erekcija gali neatsirasti dėl per stipraus varpos lygiųjų raumenų susitraukimo.
Norint diagnozuoti psichogeninę ED, galima tirti naktinį varpos sustandėjimą. Jei naktinė erekcija yra, ED greičiausiai psichogeninė, o ne organinė.


Traumos ir vaistai


Traumos (arba jatrogeninės traumos) taip pat siejamos su impotencija. Ilgų atstumų važinėjimas dviračiu yra kraujagyslinės ir neurogeninės impotencijos rizikos veiksnys dėl lėtinės tarpvietės traumos (41, 42). ED serga iki 80 % vyrų,
kuriems atlikta RP ir, kaip minėta, impotencija yra dažna šių pacientų problema . 15–100 % vyrų, kuriems atlikta abdominoperinealinė rezekcija, ir iki 49 %vyrų, kuriems atlikta išorinė sfinkterotomija, išsivysto impotencija.
Su impotencija siejama daug vaistų. Vaistai nuo hipertenzijos, dažnai siejami su
impotencija, yra beta adrenoreceptorių antagonistai, pvz., atenololis, ir diuretikai, pvz., hidrochlorotiazidas . Nenustatyta, kad angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai veiktų erekcijos funkciją. Tiesą sakant, įrodyta, kad angiotenzino II receptorių antagonistai pagerina erekcijos būklę labiau negu placebas . Kiti su impotencija siejami vaistai yra antiandrogenai,
antidepresantai ir psichotropiniai vaistai (pvz., vaistai nuo psichozės ir nerimą slopinantys vaistai).


Prostatos ligos ir impotencija 


Paskutinį dešimtmetį daugiau dėmesio skiriama ryšiui tarp apatinių šlapimo takų simptomų (AŠTS) ir impotencijai tirti. AŠTS paprastai pasireiškia kartu su gerybine prostatos hipertrofija, sukeliančia šlapimo pūslės angos obstrukciją.
Daug tyrimų palaiko teigiamą koreliaciją tarp AŠTS laipsnio ir impotencijos laipsnio . Atsižvelgiant į AŠTS laipsnį, santykinė ED rizika yra 1,8– 7,5 (48–51). Tai reiškia, kad vidutinio sunkumo ar sunkūs AŠTS yra antras pagal svarbumą po paciento amžiaus impotencijos  rizikos veiksnys. Nors nustatytas impotencijos ir AŠTS priežastinis ryšys, šio ryšio patofiziologija ir mūsų supratimas apie jį nėra visiškai aiškūs. Siekiant jį paaiškinti pasiūlytos keturios tikėtinos teorijos:

1) prostatos ir varpos išemija,

2) padidėjęs Rho kinazės aktyvumas / endotelino aktyvumas,

3) autonominio hiperaktyvumo poveikis AŠTS, prostatos augimui bei ED ir

4) sumažėjęs NO aktyvumo lygis prostatoje ir varpos lygiuosiuose raumenyse. Nors visi šie paaiškinimai
atskirai ar kartu galimi, yra daug svaresnių įrodymų, paremiančių dvi paskutines teorijas.
Yra įrodymų, kad pacientų, kuriems pasireiškia AŠTS ir impotencija, prostatoje ir akytkūnių lygiuosiuose raumenyse esantis NO kiekis yra sumažėjęs .
Preliminarių tyrimų duomenimis, vartojant 5 tipo fosfodiesterazės inhibitorių, pagerėja AŠTS. Mulhall ir kolegos nustatė, kad pacientams, kurių erekcijos sutrikimas gydytas sildenafiliu, AŠTS pagal Tarptautinę prostatos simptomų skalę
(TPSS) vidutiniškai pagerėjo 4,6 balo (p = 0,013) . Panašiai Sairam ir kolegos nustatė, kad po gydymo tik sildenafiliu pacientų kohortos AŠTS rezultatai pagerėjo . Galiausiai Adolfsson ir kolegos nustatė, kad sildenafilis
gali stabdyti išaugintų lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją .


Kvėpavimo takų ligos ir impotencija


Lėtinė obstrukcinė plaučių liga (LOPL) yra dažna lėtinė vyrų liga. Dusulys ir hipoksemija mažina paciento funkcinę gebą ir gali būti ED priežastis. Tarp pacientų, sergančių kvėpavimo takų ligomis, impotencijos  paplitimas yra net 75 %. Keli tyrėjai patvirtino, kad plaučių funkcijos tyrimo rezultatų blogėjimas koreliuoja su impotencijos sunkumo laipsniu .
Pacientams, sergantiems LOPL, impotencija gali išsivystyti dėl daugelio priežasčių.
Pastebėta, kad LOPL sergantiems pacientams pasireiškia pagumburio, hipofizės ir lytinių liaukų sistemos veiklos sutrikimų (56). Ilgalaikis hipoksemijos gydymas deguonimi buvo veiksmingas erekcijos gerinimo būdas .
Obstrukcinė miego apnėja (OMA) taip pat yra dažna lėtinė kvėpavimo takų liga. OMA serga iki 10 % vyresnių kaip 40 metų vyrų (58). Recidyvuojanti epizodinė hipoksemija ir laikinas simpatinio tonuso padidėjimas per apnėjos epizodus didina dienos mieguistumo, hipertenzijos bei išeminių širdies ir kraujagyslių reiškinių riziką. Impotencija taip pat siejama su OMA, bet
dažniausiai tik esant ypač sunkiems OMA atvejams . Šių pacientų impotencijos priežastys yra hipoksemijos sukeltas nervų pažeidimas, smulkiųjų kraujagyslių endotelio pažeidimas dėl padidėjusio simpatinio tonuso ir hipertenzijos, mažas gonadotropino išskyrimas ir psichosocialinės anomalijos, įskaitant dienos mieguistumą ir depresinę nuotaiką ).


Cukrinis diabetas ir metabolinis sindromas 


Dagiau nei 47 milijonai žmonių Jungtinėse Valstijose serga metaboliniu sindromu . Metabolinis sindromas yra derinys sveikatos sutrikimų, dėl kurių padidėja asmens rizika susirgti VAL ir cukriniu diabetu. Šį sindromą sudaro pilvinis nutukimas, aterogeninė dislipidemija, hipertenzija, atsparumas insulinui, trombozę ir uždegimą skatinančios būklės . Metabolinio sindromo ir impotencijos ryšys yra aiškus ir atkartoja VAL ar cukrinio diabeto ryšį su šiuo sindromu. Impotencijos  paplitimas tarp pacientų, kuriems pasireiškia metabolinis sindromas, yra tarp 26,7 % ir beveik 100 % ir didėja kartu su metabolinio sindromo komponentų skaičiumi .
Impotencija dažnai pasireiškia cukriniu diabetu sergantiems vyrams (28–83 %. Cukriniu diabetu sergantiems vyrams rizika susirgti impotencija yra tris kartus didesnė nei juo nesergantiesiems. Be to, įrodyta, kad erekcijos sutrikimai  priklauso nuo amžiaus ir tokio pat amžiaus sulaukusiems cukriniu diabetu sergantiems vyrams yra labiau pažengusi. Impotencija cukriniu diabetu sergantiems vyrams pasireiškia maždaug 10–15 metų anksčiau nei bendrajai populiacijai, neatsižvelgiant į insulino poreikį . Impotencija paprastai pasireiškia laipsniškai, pirmiausia sumažėja varpos standumas. Sergant cukriniu diabetu pasireiškiantys pirmalaikiai ateroskleroziniai pokyčiai ir mikroangiopatijos gali reikšmingai pažeisti varpos kraujagysles, bet didelę įtaką daro ir centrinė bei periferinė neuropatijos.
Cukriniu diabetu sergantiems vyrams impotencija gali išsivystyti dėl kelių veiksnių,
įskaitant galimus kraujagyslių, neurologinius ir endokrinologinius komponentus. Cukriniu diabetu sergantiems pacientams dažnai nustatomos ir kitos būklės, nepriklausomai siejamos su impotencija, pvz., inkstų funkcijos nepakankamumas, arterinė hipertenzija ir lėtinė kepenų liga. Nors gretutinių būklių koegzistavimas suimpotencija ir cukriniu diabetu gali būti atsitiktinis, yra svarių įrodymų, kad cukriniu diabetu sergančių vyrų gliukozės kiekio kraujyje kontrolė koreliuoja su impotencijos laipsniu. Atliekant vieną tyrimą, lygintas
cukriniu diabetu sergančių lytiškai pajėgių ir lytiškai nepajėgių vyrų vidutinis hemoglobino A1c (HbA1c) kiekis . Vidutinis HbA1c kiekis lytiškai pajėgių vyrų grupėje buvo gerokai mažesnis nei lytiškai nepajėgiųjų grupėje. Kitame vyrų, kuriems pasireiškia impotencija, tyrime nustatyta, kad didėjant vidutiniam HbA1c kiekiui mažėjo vidutinis erekcijos funkcijos balas (Tarptautinio erekcijos funkcijos indekso klausimynas). Tyrėjai padarė išvadą, kad prastėjant gliukozės kiekio kraujyje kontrolei lytinis pajėgumas taip pat
mažėjo . Be to, McCulloch ir kolegos per 5 metų trukmės ilgalaikį 466 cukriniu diabetu sergančių vyrų tyrimą nustatė, kad prasta gliukozės kiekio kraujyje kontrolė buvo prognostinis impotencijos  išsivystymo veiksnys . Griežtas gliukozės kiekio kraujyje reguliavimas gali atitolinti impotencijos pradžią.